domenica, 8 Settembre 2024

Allarme malattia difterite e calo delle vaccinazioni. Un falso. La scienza, non il clamore mediatico, deve vincere

DIFTERITEdi Cinzia Marchegiani

Tutta lโ€™Italia รจ stata allarmata dai titoli di giornali sul caso di un contagio da difterite. Potete anche farvi una passeggiata su internet, ma moltissimi giornali hanno riportato in merito tutti una stessa frase:

โ€œDopo anni ecco tornare laย difteriteย in Italia. A confermarlo รจ statoย Walter Ricciardi, presidente dellโ€™Istituto superiore di sanitร ย (Iss), durante un congresso di pediatria a Firenze.ย โ€œIn Italia si รจ giร  verificato un primo caso di insulto diftericoโ€, ha detto Ricciardi.โ€œLโ€™ho giร  comunicato pubblicamente, ma non posso dire doveโ€. Secondo lโ€™esperto questo sarebbe una diretta conseguenza del calo dei vaccini nel nostro Paese, aggiungendo cheย โ€œbisogna anche attendersi, purtroppo, il ritorno anche dellaย poliomieliteโ€.

ย E il copia e incolla purtroppo ha amplificato una notizia che ha preoccupato moltissime persone. Un classico ultimamente.

L’ALLARME DI UNA NOTIZIA FALSA LEGATO AL CALO VACCINAZIONIย 

Il โ€œcaso malattia difteriteโ€ verrebbe poi collegato al calo vaccinazioni. Il vaccino contro la difterite รจ incluso nellโ€™esavalente, i dati affermano che nel 2015 la copertura nazionale media per le vaccinazioni controย poliomielite, tetano, difterite, epatite B pertosseย eย Haemophilus influenzae (inseriti nell’ESAVALENTE NdR)ย รจ stata del 93,4%;ย  con un decremento di 1,3 punti percentuali rispetto al 2014. Fonte Meridiano Sanitร .

Quindi il โ€œmessaggio subliminaleโ€ virale ha permesso ad una notizia falsa di passare per un fatto reale perchรฉ tutti i giornali lo hanno scritto? La conclusione errata ha portato ad incolpare lโ€™insorgenza della malattia (non reale) al calo delle vaccinazioni, che si attesta al 93,4% della copertura, e alle epidemie pericolose come la Poliomelite e la Difterite. Non era un caso di malattia da difterite, ma nessun giornale, nessun comunicato ufficiale ha ridimensionato l’allarme ย procurato a moltissime persone che hanno letto i giornali.

LA RETTIFICA NON ISTITUZIONALE

Io Vaccino pagina facebook, con un post che spiega che non cโ€™รจ โ€œNessun caso di malattiaโ€, ha cercato di smorzare il procurato allarme che inevitabilmente ha sollevato una sorta di psicosi di massa e gli internauti hanno cercato informazioni veritiere sul caso lanciato dal professor Ricciardi, e/o riportato male.

Walter RicciardiCon un twitter Ricciardi subito dopo ci tieneย  a precisare:ย โ€œNon caso di malattia ma nodulo difterico contatto con il germe che circola anche in Italia dopo Spagnaโ€. Vedesi foto, per ingrandire cliccare sopra.

 

Quindi non cโ€™รจ nessuna malattia da difterite in atto, caso rientrato. Ma esiste una comunicazione ufficiale? Ancora no…sembrerebbe!

ย 

IL CASO RICCIARDI

Il presidente dellโ€™ISS da poco era finito sotto i riflettori a causa di alcune affermazioni riguardo a paventate malattie di ritorno in Italia. Il Codacons infatti ha annunciato un esposto in Procura contro lo stesso Professor Ricciardi chiedendo di indagare su un presunto procurato allarme, in merito alle sue affermazioni โ€œsecondo cui a causa delle mancate vaccinazioni ci saranno centinaia di casi di morbillo, con rischi di complicanze gravi e di morte in 1 caso su 10milaโ€ โ€“ in dettaglio lโ€™associazione denunciava.

Comunque, nessuna malattia da difterite in atto, e nessun collegamento con il calo delle vaccinazioni. Ma cosโ€™รจ il nodulo difterico? Insulto difterico? In merito FreedomPress ha intervistato il dottor Girolamo Giannotta, pediatra che in questi ultimi anni sta approfondendo il mondo dei vaccini e le vaccinazioni.

I titoli inneggiavano alla malattia da difterite. Non voglio entrare in merito alla tematica vaccinazione anti-difterica, poichรฉ nessun dubbio ho circa la necessitร  di praticarla. Lโ€™inondazione mediatica del venerdรฌ perรฒ impone di chiarire qualche aspetto poco noto che circonda i Corynebacterium.

Che rapporti intercorrono tra una lesione cutanea da C. diphtheriae e la Difterite classica?

La Difterite puรฒ essere prodotta da un ceppo tossigenico diย  C. diphtheriae,ย dal C. ulceransย eย dal C. pseudotuberculosis. Si puรฒ passare da unโ€™infezione batterica acuta e tossica del tratto respiratorio alto ad unโ€™infezione cutanea, che รจ generalmente una variante media della malattia (1).

Cosรจ la difterite cutanea?

difterite-cutaneaLa difterite cutanea รจ unโ€™ulcera cronica che consegue facilmente ad un trauma o puntura dโ€™insetto. Mentre il periodo dโ€™incubazione รจ ben definito per la Difterite del tratto respiratorio alto (2-5 giorni), per la forma cutanea non lo รจ.

Le persone immunizzate difficilmente sviluppano manifestazioni tossiche sistemiche ed assorbono lentamente la tossina dalle lesioni ulcerative, assorbimento tossinico che evoca poi la produzione di alti livelli anticorpali negli immunizzati (2).

Nei rapporti di diverse Nazioni europee (3-6), gli isolati batterici dalle lesioni cutanee, prodotte dal C. ulcerans, erano tossigenici (1).

La Difterite resta una malattia endemica in diverse aree geografiche, emergendo talvolta come caso sporadico o piccola epidemia. In quali Paesi si riscontra questa forma cutanea?

La difterite cutanea รจ endemica (2) in alcuni Paesi dellโ€™Est Europa (Lettonia e Russia) ed in molte altre parti del mondo (Brasile, Mediterraneo Orientale, Haiti, India, Indonesia, Nigeria e Filippine). Il C. ulcerans puรฒ sopravvivere nella polvere del pavimento per oltre 3 mesi (7). Il controllo epidemiologico e la vaccinazione sono misure importanti per ridurre la possibilitร  che si costituisca una riserva da cui poi parte la trasmissione secondaria di entrambi i responsabili della lesione cutanea e della forma respiratoria (8). In Norvegia, durante il periodo 1975-2013 sono stati diagnosticati solo 5 casi di Difterite o colonizzazione. Anche nel Regno Unito nel 2016 cโ€™รจ stato un caso di Difterite cutanea che si รจ presentato con ulcere alle gambe in una viaggiatrice rientrata in Patria. La donna era andata in vacanza in Kenya ed il ceppo isolato non era tossigenico (9).

Quale รจ la fonte del contagio e quali sono i rischi per noi cittadini europei?

Si sa che la malattia cutanea รจ endemica nel continente africano e che puรฒ manifestarsi sia durante il soggiorno in quelle aree, che al rientro in Patria. Quindi, un cittadino che rientra dallโ€™Africa e presente delle lesioni ulcerative alla cute deve essere valutato con attenzione, considerando che potrebbe avere una malattia difterica cutanea. I Corynebacteriae sono comuni commensali della cute, ed i ceppi tossigeniciย  possono provocare una malattia simile alla Difterite. Gli animali domestici ospitano i batteri e possono rappresentare un serbatoio per una trasmissione zoonotica della malattia. La trasmissione zoonotica รจ stata dimostrata in 4 casi e ci sono evidenze che la virulenza dei C. ulceransย puรฒ cambiare rapidamente in seguito allโ€™acquisizione di nuovi geni della virulenza (9). Alcuni studiosi ritengono che i ceppi tossigenici diย C. ulceransย possano giocare un ruolo rilevante nel causare la Difterite in molti Paesi industrializzati (9). Questi batteri possono acquisire un gene funzionale che codifica la tossina difterica attraverso il meccanismo del trasferimento genico orizzontale. Questa nuova via di trasmissione puรฒ spiegare lโ€™alto ed inaspettato numero di C. ulcerans tossigenici (9).

Nella trasmissione zoonotica sono interessati gli animali domestici?

Il Corynebacterium ulcerans รจ conosciuto essenzialmente per la sua capacitร  di provocare infezioni negli animali. Alcuni ceppi di C. ulcerans producono la tossina difterica che puรฒ provocare cardiopatie e neuropatie che mettono a rischio la vita della persona infettata. Un caso particolare dโ€™infezione cutanea da C. ulcerans รจ stato provocato da un gattino al suo padrone. Il C. ulcerans era isolato dalla bocca del gatto. Nel caso di infezioni umana con un ceppo tossigenico รจ importante determinare la specie ed esaminare lโ€™isolato per verificare se รจ in grado di produrre tossina. Se la tossigenicitร  รจ presente, deve essere somministrato il siero antitossina. Per tutti questi motivi, si ritiene che la vaccinazione anti-difterica possa arginare il rischio potenziale collegato a questa infezione (10). Un altro caso si รจ verificato in un soggetto che aveva contatti con gatti, cani ed una volpe. Qui lโ€™infezione cutanea da un germe tossigenico si era associata ai sintomi della sepsi con febbre, tachicardia, elevata PCR. La conferma della produzione tossinica ha imposto trattamento antibiotico e la somministrazione dellโ€™antitossina (11).

Ci sono altri casi clinici che danno un contributo piรน ampio alla tematica?

Il 23 marzo 2014, una settimana dopo il suo ritorno in Norvegia dal Mozambico, un giovane di 20 anni si presenta al pronto soccorso per farsi visitare le ulcere cutanee che aveva allโ€™alluce destro. Il paziente riferiva di aver avuto altre lesioni ulcerative cutanee nei mesi di permanenza in Africa che erano regredite dopo la somministrazione di una combinazione di amoxicillina/acido clavulanico per una settimana. Al pronto soccorso sospettano unโ€™infezione da germi piogeni ed avviano le ricerche per identificare lโ€™eventuale batterio. Viene identificato ilย Corynebacterium diphtheriae mitis. Tra le persone a stretto contatto hanno identificato una persona asintomatica colonizzata con C. diphtheriae non tossigeno. Il paziente aveva completato la schedula vaccinale anti-difterica ed aveva avuto la dose booster nel 2005. Non cโ€™erano segni di coinvolgimento faringeo, era solo presente una lesione ulcerativa cutanea non infiammatoria (1).

Una donna giapponese di 51 anni ha avuto una faringite purulenta refrattaria al trattamento provocata da un batterio tossigenico di C. ulcerans. Nel suo nasofaringe si rilevavano pseudomembrane giallastre e spesse.ย  Pare che la fonte di contagio sia stata un gattino con una congiuntivite batterica poichรฉ sia in questa secrezione che nel pus del nasofaringe cโ€™era lo stesso germe (12).

Si possono quantificare i rischi per la salute degli italiani connessi con la malattia cutanea?

Il C. ulceransย รจ un patogeno emergente che possiede un grande e variabile set di fattori di virulenza (13). Con lโ€™acquisizione di nuovi geni il repertorio puรฒ cambiare completamente (14), e ciรฒ impone la costante sorveglianza del patogeno.

Tuttavia, la tabella estratta dalle pubblicazioni dellโ€™ISS (15) non sembra deporre per situazioni attuali di grande pericolositร .

difterite

La tabella evidenzia che sono stati identificati due casi dove รจ stato isolato il C. ulcerans (faringite con pseudomembrane nel 2002 e rinofaringite con pseudomembrane nel 2014). Per il resto degli altri isolati si tratta del C. diphtheriae (un caso di polmonite, un caso di faringite, un caso di impetigine e due colonizzazioni del tratto respiratorio).

Quali sono le vie di contagio del C. diphtheriae?

Il C. diphtheriae รจ un batterio gram-positivo che si trasmette con le secrezioni respiratorie o con il contatto con la cute dei colonizzati o dei soggetti infetti. Esistono diversi biotipi (mitis, intermedius e gravis) capaci di elaborare la tossina in egual misura. Il periodo dโ€™incubazione varia da 2 a 5 giorni (16). La tossina รจ prodotta solo nei C. diphtheriae lisogenici per un fago che trasporta il gene per la produzione della tossina. Una volta insediato il batterio svolge unโ€™azione locale, e se produce tossina puรฒ determinare eventi anche letali.

Lโ€™infezione respiratoria inizia quando il C. diphtheriae oltrepassa la superficie della mucosa di naso, bocca, occhi. Puรฒ anche utilizzare i genitali o la cute in sede di pregressi traumi.

Perchรฉ la tossina difterica รจ cosรฌ pericolosa?

Il problema della tossina difterica sta nel fatto che esercita effetti locali ed effetti a distanza dal sito di infezione e produzione. In sede locale รจ in grado di produrre necrosi (morte cellulare) ed edema (accumulo di liquidi in sede di processo infiammatorio). Nella bocca ed in gola si formano degli essudati che ben presto si estendono e producono delle pseudomembrane tenacemente aderenti di color grigio-nerastro. Tale essudato รจ composto da batteri, cellule epiteliali, cellule del sistema immunitario, fibrina e globuli rossi. Tali membrane si possono estendere a tal punto da provocare ostruzione delle vie aeree superiori fino al soffocamento.

Viceversa, nella sede cutanea di infezione si forma una lesione ulcerosa (perdita di sostanza) con un bordo piatto che si ricopre di un essudato che forma una membrana grigia (16).

Dalla sede di produzione, la tossina si riversa nel resto del corpo attraverso il sangue ed il drenaggio linfatico.

Quali sono le manifestazioni cliniche?

Se la manifestazione della malattia rimane confinata al naso, puรฒ esistere solo una modesta secrezione muco-sanguinolenta con escoriazione del labbro superiore sede di scolo nasale. Se la malattia si sviluppa prevalentemente in sede faringo-tonsillare, il mal di gola, la difficoltร  ad ingoiare (disfagia), la febbre ed il malessere generale sono sempre presenti. Se il soggetto non รจ immune la malattia รจ piรน esplosiva. Va ricordato che la vaccinazione รจ contro la tossina difterica e non contro il batterio. Questo significa che anche i vaccinati si possono infettare con il C. diphtheriae. Infatti, nella tabella dellโ€™ISS (15) 5 casi su 6 erano vaccinati.

Gli effetti della disseminazione della tossina coinvolgono il cuore (miocardite) ed il sistema nervoso con paralisi locali ed a distanza.

La terapia appropriata migliora la prognosi?

Da un lato รจ necessario eradicare il microbo produttore della tossina, e dallโ€™altro รจ imperativo neutralizzare immediatamente la tossina prima che essa possa entrare nelle cellule. Una volta entrata nelle cellule non puรฒ piรน essere neutralizzata e produrrร  i suoi effetti devastanti. Quindi, si usano contemporaneamente, ed al piรน presto possibile, antibiotici ed anti-tossina. Diventa cosรฌ pleonastico dire che serve la diagnosi precoce. Gli antibiotici efficaci sono la penicillina e lโ€™eritromicina.

Il caso cutaneo trattato in Mozambico ha risposto bene alla combinazione amoxicillina-acido clavulanico (1).

Cosa puรฒ nascondere la campagna vaccinale?

Diversi studi, condotti nei Paesi dove esistono campagne di vaccinazione su vasta scala, hanno documentato che gli adulti hanno spesso una concentrazione di anticorpi specifici contro il tossoide difterico, inferiore al livello considerato protettivo. Una concentrazione sierica di anticorpi contro la tossina difterica compresa tra 0,01 e 0,10 UI/ml รจ considerata protettiva.

Conclusioni dottor Giannotta?

Non sarebbe fuori luogo controllare gli anticorpi ad un campione di soggetti adulti vaccinati.

 

Bibliografia

1- Jakovljev A,ย  Steinbakk M, Mengshoel AT, Sagvik E, Brรผgger-Synne P, Sakshaug T, Rรธnning K, Blystad H, Bergh K. IMPORTED TOXIGENIC CUTANEOUS DIPHTHERIA IN A YOUNG MALE RETURNING FROM MOZAMBIQUE TO NORWAY, MARCH 2014. Eurosurveillance, Volume 19, Issue 24, 19 June 2014.

2- Mandell GI, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett`s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. pp. 2687-93.

3- de Benoist AC, White JM, Efstratiou A, Kelly C, Mann G, Nazareth B, et al. Imported Cutaneous Diphtheria, United Kingdom. Emerg Infect Dis. 2004; 10 (3): 511-3.

4- Sing A, Heesemann J. Imported Cutaneous Diphtheria, Germany, 1997-2003. Emerg Infect Dis. 2005; 11 (2): 343-4.ย http://dx.doi.org/10.3201/eid1102.040560

5-ย  Rousseau C, Belchior E, Broche B, Badell E, Guiso N, Laharie I, et al. Diphtheria in the south of France, March 2011. Euro Surveill. 2011; 16 (19):ย  pii=19867.

6- Lindhusen-Lindhรฉ E, Dotevall L, Berglund M. Imported laryngeal and cutaneous diphtheria in tourists returning from western Africa to Sweden, March 2012. Euro Surveill. 2012; 17 (23): pii=20189.

7- Crosbie WE, Wright HD. Diphtheria bacilli in floor dust. Lancet. 1941; 237 (6143): 656-9.ย http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)61019-X

8- Neal S, Efstratiou A. DIPNET, -establishment of a dedicated surveillance network for diphtheria in Europe. Euro Surveill. 2007; 12 (12): pii=754.

9- Nelson TG,ย Mitchell CD,ย Sega-Hall GM,ย Porter RJ. Cutaneous ulcers in a returning traveller: a rare case of imported diphtheria in the UK. Clin Exp Dermatol.ย 2016 Jan; 41 (1): 57-9.

10- Corti MA,ย Bloemberg GV,ย Borelli S,ย Kutzner H,ย Eich G,ย Hoelzle L,ย Lautenschlager S. Rare human skin infection with Corynebacterium ulcerans: transmission by a domestic cat. Infection.ย 2012 Oct; 40 (5): 575-8.

11- Moore LS,ย Leslie A,ย Meltzer M,ย Sandison A,ย Efstratiou A,ย Sriskandan S. Corynebacterium ulcerans cutaneous diphtheria. Lancet Infect Dis.ย 2015 Sep; 15 (9): 1100-7.

12- Kamada T,ย Hatanaka A,ย Tasaki A,ย Honda K,ย Tsunoda A,ย Kitamura K. Case of acute pharyngitis caused by Corynebacterium ulcerans in Ibaraki Prefecture. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.ย 2012 Jul; 115 (7): 682-6.

13- Trost E, Al.Dilaimi A, Papavasiliou P, et al. (2011).ย  Comparative analysis of two completeย Corynebacterium ulceransย genomes and detection of candidate virulence factorsย BMC Genomicsย 12ย 383.

14- Meinel DM, Margos G, Konrad R, Krebs S, Blum H, Sing A. Next generation sequencing analysis of nineย Corynebacterium ulceransย isolates reveals zoonotic transmission and a novel putative diphtheria toxin-encoding pathogenicity islandย Genome Medย 6ย 113, 2014.

15- http://www.iss.it/binary/publ/cont/onlinenew_3.15.pdf

16- McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB. Oskiโ€™s Pediatrics. Chapther 165: 961-964.

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